Žádost o členství

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Rodné číslo:

Státní příslušnost:

E-mail:

Telefon:

Region: Jihomoravský kraj Zlínský kraj Jihočeský kraj Královéhradecký kraj Karlovarský kraj Moravskoslezský kraj Plzeňský kraj Praha Olomoucký kraj Liberecký kraj Ústecký kraj

Bulletin UNIFY ČR zasílejte na adresu: bydliště pracoviště

ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ

Ulice a č.p.:

Město:

PSČ:

KORESPONDENČNÍ ADRESA

Je-li jiná, než adresa trvalého pobytu.

Ulice a č.p.:

Město:

PSČ:

VZDĚLÁNÍ V OBORU FYZIOTERAPIE

Název školy:

Postgraduální vzdělání:

Rok ukončení studia:

Rok ukončení:

Certifikované (dlouhodobé) kurzy:

PRACOVIŠTĚ

Název:

Ulice a č.p.:

Město:

Telefon:

Pracovní zařazení:

Zařízení: Státní Nestátní

PRO STUDENTY

Název školy:

Adresa:

Ročník:

Typ studia: Denní Dálkové